Lungenfibrose

Lungenfibrose

Unter fibrosierenden Lungenerkrankungen oder Lungenfibrosen wird eine Vielzahl von unterschiedlichen Krankheitsbildern verstanden. Diese Krankheitsbilder gehen alle mit einem Umbau des zarten Lungengerüstes und Störungen des Gasaustausches einher. Es handelt sich um Erkrankungen des Lungenbindegewebes (Interstitium oder Parenchym), woraus sich die Begriffe „interstitielle Lungenerkrankungen“ (englisch: interstitial lung disease – ILD) oder „diffus parenchymatöse Lungenerkrankungen“ (englisch: diffuse parenchymal lung disease – DPLD) ableiten.

Ein Teil dieser Lungenerkrankungen beginnt mit einer anhaltenden Entzündungsreaktion, die sich in den Lungenbläschen (Alveolen) abspielt. Bei anderen Formen steht nicht so sehr die Entzündungsreaktion im Vordergrund, sondern, wie wir inzwischen glauben, die Schädigung der Deckzellen (Epithel) der Lungenbläschen. In der Folge beider Prozesse kommt es zu einer vermehrten Bildung von Bindegewebe und somit zur Fibrose. Dieses Narbengewebe bildet sich sowohl in den Lungenbläschen als auch zwischen ihnen sowie bei einigen Formen um die Atemwege (Bronchien) herum aus. Letztlich kommt es auch zu einem weit reichenden Verlust von normal ausgebildeten Lungenbläschen.

Durch diese Prozesse versteift die Lunge mit der Folge, dass mehr Kraft für die Dehnung der Lunge und somit für die Atmung aufgewendet werden muss (Abnahme der Dehnbarkeit der Lunge). Mit der Vermehrung des Bindegewebes verbreitert sich die so genannte Diffusionsstrecke. Das ist die Strecke, die der Sauerstoff beim Übertritt von der Luftseite der Lungenbläschen in die Blutgefäße (Kapillaren) überwinden muss. Durch diese verbreiterte Diffusionsstrecke – wie auch dem Verlust von normal ausgebildeten Lungenbläschen und damit der Gasaustauschflächen insgesamt – wird die Aufnahme des Sauerstoffs in das Blut erschwert. Zusätzlich kommt es durch den Umbau der Lungenstruktur zu einer Verminderung der Fläche, die für den Gasaustausch zur Verfügung steht.

Häufigkeit

Für Deutschland fehlen noch zuverlässige Angaben zum Anteil der Erkrankten an der Bevölkerung (sog. Prävalenz) und zum Anteil der Neuerkrankten (sog. Inzidenz). Eine Studie aus den USA, die Daten zwischen den Jahren 1988 und 1990 erhoben hat, ist derzeit die einzige verlässliche Untersuchung zur Häufigkeit fibrosierender Lungenerkrankungen. Nach dieser Studie liegt die Gesamtzahl der Erkrankten bei 67,5 (Frauen) bzw. 89 (Männer) pro 100.000 Einwohnern und die Zahl der jährlichen Neuerkrankungen bei 24,1 (Frauen) bzw. 31,5 (Männer) pro 100.000 Einwohnern. Diese Zahlen deuten darauf hin, dass fibrosierende Lungenerkrankungen wesentlich häufiger auftreten als bislang angenommen. Auf Deutschland übertragen rechnen wir mit etwa 100.000 Patienten, die unter einer Lungenfibrose leiden.

Ursachen

Wir unterscheiden mehr als 100 verschiedene Formen der Lungenfibrose. Im Allgemeinen können diese in Formen mit bekannter Ursache oder solche mit unbekannter Ursache eingeteilt werden. Es gibt jedoch einige, die besonders häufig auftreten. In Deutschland sind das die Sarkoidose, die Gruppe der Idiopathischen Interstitiellen Pneumonien und die Exogen Allergische Alveolitis. Die Sarkoidose und die Exogen Allergische Alveolitis werden durch chronische Entzündungen verursacht. In der Mehrzahl der Fälle ist im Frühstadium eine vollständige Rückbildung der Veränderungen möglich. Das geschieht entweder spontan (d. h. ohne Therapie) oder unter Therapie mit Steroiden (z. B. Cortison).

Die Gruppe der Idiopathischen Interstitiellen Pneumonien ist bezüglich ihres Verlaufs und der Prognose schwieriger einzuschätzen. Zu dieser Gruppe gehören derzeit sieben verschiedene Unterformen, die mit Hilfe klinischer, bildgebender und feingeweblicher Kriterien unterschieden werden. Innerhalb dieser Gruppe hat die Idiopathische Pulmonale Fibrose (IPF) aufgrund ihrer Häufigkeit und des aggressiven Verlaufes eine besondere Bedeutung. Die IPF kann entweder sporadisch oder familiär gehäuft auftreten. Die Ursachen sind derzeit nicht geklärt. In den letzten Jahren wurden jedoch zahlreiche Hinweise dafür gefunden, dass eine chronische Schädigung der Deckzellen (Epithel) der Lungenbläschen an der Entstehung der Erkrankung beteiligt ist. Wie oben erwähnt, gibt es mehr als hundert Ursachen für eine interstitielle Lungenerkrankung. Die folgende Liste erhebt daher keinen Anspruch auf Vollständigkeit:

Lungenfibrosen im Rahmen von Erkrankungen aus dem rheumatischen Formenkreis

• Sklerodermie
• Chronische Polyarthritis
• Mixed-connective-tissue-disease
• Poly-/Dermamyositis
• Systemische Lupus Erythematodes

Lungenfibrosen ausgelöst durch medizinische Maßnahmen

• Antibiotika
• Antiarrhythmika
• Antientzündliche Medikamente
• Antikonvulsiva
• Chemotherapeutika
• Therapeutische Bestrahlung
• Sauerstoff
• Kokain

Lungenfibrosen hervorgerufen durch inhalativ aufgenommene Stäube

• Anorganische Stäube (Asbestose, Silikose, Talkpneumonie, Kohlestaubpneumonie)
• Organische Stäube (Exogen Allergische Alveolitis)

Lungenfibrosen bei Systemerkrankungen unklarer Genese

• Sarkoidose
• Amyloidose
• Niemann-Pick-Gaucher
• Hermansky-Pudlak Syndrom

Lungenfibrosen unklarer Genese

• Idiopathische pulmonale Fibrose (IPF)
• Nicht spezifische interstitielle Pneumonie

Symptome

Die häufigsten Symptome einer Lungenfibrose sind Luftnot unter Belastung (Belastungsdyspnoe) und Husten. Die körperliche Belastbarkeit nimmt meist schleichend ab und wird daher oft von den Betroffenen mit normalen Einschränkungen durch das Altern erklärt.

Am ehesten fällt der Abfall der Leistungsgrenze im Rahmen sportlicher Betätigung auf. Im Alltag treten meist erste Probleme beim Treppensteigen auf. Schreitet die Erkrankung voran, kann die Luftnot bereits in Ruhe auftreten (Ruhedyspnoe). Der Sauerstoffmangel kann auch an einer Blauverfärbung (Zyanose) der Lippen und Finger erkennbar werden. Bei manchen Patienten treten so genannte Trommelschlegelfinger (aufgetriebene Fingerendglieder) oder auch Uhrglasnägel (uhrglasähnliche Wölbung der Fingernägel) auf.

Der trockene Husten, ein so genannter Reizhusten, kann unter Belastung, morgens nach dem Aufstehen oder in den kalten Jahreszeiten ausgeprägter sein und lässt sich nur schwer beeinflussen. Bei manchen Patienten wird der Husten von klarem bis weißlich verfärbtem Auswurf begleitet.

Patienten mit einer fibrosierenden Lungenerkrankung neigen zu häufigen Infekten der Atemwege und der Lunge. Oft führt eine Infektion auch zur Erstdiagnose der Erkrankung.

Ein eher seltenes Symptom der Erkrankung ist das so genannte „door-stop“-Phänomen. Hierbei kommt es zu einem plötzlichen Stoppen der Einatmung in einer bestimmten Position, die nach einigen Atemzügen wieder überwunden wird.

Des Weiteren können grippeartige Symptome wie Müdigkeit, leichtes Fieber, Gewichtsverlust, Muskel- und Gelenkschmerzen auftreten. Die Beschwerden entwickeln sich allmählich über Wochen und Monate und unterscheiden sich hierdurch von den ähnlichen Beschwerden einer Erkältung.

Wenn die Lungenfibrose im Rahmen einer systemischen Bindegewebserkrankung (z.B. Kollagenosen) auftritt, sind oft auch andere Beschwerden und Symptome an anderen Körperteilen und Organen erkennbar, wie z. B. Blauverfärbung der Finger (sog. Raynaud-Syndrom), trockene Augen (Sicca-Symptomatik) oder Schluckbeschwerden.

Bei bestimmten Krankheitsbildern kann eine Verstärkung der Beschwerden durch Umweltfaktoren hervorgerufen werden, wie z. B. bei der Exogen Allergischen Alveolitis. Diese Erkrankung beruht auf einer Sensibilisierung des Körpers gegenüber bestimmten organischen Stoffen (Allergenen). Es kommt dabei zur Bildung von Antikörpern gegen diese Stoffe. Häufige Auslöser sind Federn von Tauben, Papageien und Kanarienvögeln, Pilzsporen und bestimmte Bakterien. Beim Kontakt oder der Inhalation dieser Stoffe kommt es dann zu einer Zunahme der Beschwerden. Typischerweise treten diese Beschwerden (u. a. Augentränen, Fieber, vermehrte Luftnot) mit einer gewissen Verzögerung von ca. 4 bis 8 Stunden nach der Exposition auf.

Untersuchung

Bei begründetem Verdacht auf das Vorliegen einer Lungenfibrose sind eine Reihe von Untersuchungen notwendig. Eine sehr gründliche Anamneseerhebung (Patientenbefragung, Ausfüllen von verschiedenen Fragebögen) ist wichtig. Insbesondere werden hierdurch wichtige Informationen über die Auslösung der Erkrankung z. B. durch inhalierte anorganische, organische Stäube oder Medikamente erfasst. Fragebögen wie der Frankfurter Bogen können dabei hilfreich sein.

Unter den klinischen Untersuchungsmethoden erweisen sich nur die CO-Diffusionsmessung sowie die so genannte Spiroergometrie (Lungenfunktionsmessung unter Belastung) als sensitiv genug, um das Vorliegen einer Lungenfibrose sicher ausschließen zu können.

Ähnlich ist die Situation bezüglich der bildgebenden Diagnostik: das Röntgenbild ist eine der ersten Untersuchungen. Die Röntgenstrahlen können das fibrotisch veränderte Gewebe nur eingeschränkt passieren, so dass an diesen Stellen der Röntgenfilm weniger stark geschwärzt und damit „weißer“ als das normale Lungengewebe erscheint. Allerdings kann das Röntgenbild bei bis zu 10 % der Patienten mit einer Lungenfibrose unauffällig oder aber für eine Lungenfibrose nicht spezifisch sein. Deshalb wird in den meisten Fällen als weiteres Untersuchungsverfahren ein Computertomogramm (CT, Schichtröntgen) der Lunge benötigt, das den Vorteil besitzt, überlagerungsfreie Bilder zu liefern. Von Seiten der Technik sollte hierzu ein hochauflösendes, sogenanntes HRCT (High-resolution-CT), erfolgen. Vergleichbar den klinischen Untersuchungsbefunden ist nur nach Durchführung eines HRCT’s der sichere Ausschluss einer fibrosierenden Lungenerkrankung möglich.

Um die Klärung der Ursache und die Klassifikation der Lungenfibrose zu erreichen, ist auch eine Bronchoskopie (Lungenspiegelung) notwendig. Dabei werden eine Bronchoalveoläre Lavage (BAL: Spülung eines einzelnen Lungensegmentes mit Kochsalzlösung), ein Differential-Zellbild (Untersuchung einzelner Zellen), eine mikrobiologische Untersuchung (Untersuchung auf Keime und Erreger in der Lunge) und transbronchiale Kryo- sowie Schleimhaut-Biopsien (Gewebeentnahme an unterschiedlichen Stellen der Lunge mit Hilfe einer Kältesonde bzw. kleinen Zange) durchgeführt.

In manchen Fällen ist trotz der oben genannten Untersuchungen noch keine sichere Diagnose möglich, so dass die Entnahme einer größeren Gewebeprobe notwendig wird. In den meisten Fällen wird hierzu ein minimal-invasiver Eingriff in Form der sog. videoassistierten Thorakoskopie (VATS) durchgeführt. Da dieser Eingriff eine höhere Komplikationsrate hat, wird er erst bei Scheitern der vorangegangenen Diagnostik durchgeführt, erlaubt dafür aber in den allermeisten Fällen die sichere Einschätzung des Geschehens.

Allein anhand von sog. Surrogatparametern wie z. B. Blutuntersuchungen kann die Diagnose zurzeit nicht gestellt werden. Es lassen sich jedoch hierdurch wichtige Zusatzinformationen gewinnen, die beispielsweise die Lungenerkrankung in Zusammenhang mit einer anderen Erkrankung setzen. Verlaufsparameter für die Erkrankung sind regelmäßige Lungenfunktionsuntersuchungen, Blutuntersuchungen, Tests zur Belastbarkeit und radiologische Untersuchungen.

Aufgrund der Komplexität des Erkrankungsbildes sollte nach Empfehlung der American Thoracic Society (ATS) und der European Respiratory Society (ERS) die definitive Diagnose einer Lungenfibrose im Rahmen einer Konferenz von erfahrenen Pneumologen, Pathologen und Radiologen gestellt werden. Bei speziellen Fragestellungen ist auch das Hinzuziehen der Expertise eines Arbeitsmediziners sinnvoll. Erst das interdisziplinäre Zusammenwirken in einem diagnostischen Prozess bedingt eine nach heutigem Wissensstand bestmögliche Zuverlässigkeit der Diagnose. Manchmal haben jedoch auch die im Rahmen einer solchen Konferenz gestellten Diagnosen einen vorläufigen Charakter, da sich beispielsweise nach erneuten diagnostischen Maßnahmen neue Aspekte ergeben können. Auch bei sehr weit reichendem Umbau des Lungengewebes ist eine sichere Zuordnung der Veränderungen manchmal nicht mehr möglich. Die Ambulanz für fibrosierende Lungenerkrankungen führt solche Konferenzen in Zusammenarbeit mit den anderen Fachabteilungen in regelmäßigen Abständen durch.

Diagnostik während eines stationären Aufenthaltes

Die Bildgebung mittels der Computertomographie gestattet die Sichtbarmachung des Lungengerüstes. Das Verteilungsmuster und das Erscheinungsmuster der Lungengerüstveränderungen in den Schnittbildern gestatten in vielen Fällen eine Verdachtsdiagnose zu äußern oder das Spektrum in Frage kommender Arten der Lungenfibrose einzugrenzen.

Die Bronchoskopie ergänzt als weiterer Mosaikstein die Diagnostik. In einigen Fällen gelingt durch Gewinnung von Proben mit charakteristischen Gewebeveränderungen (Transbronchiale Kryobiopsie) die Diagnosestellung, Vergleichbares gilt für die Identifikation bestimmter Entzündungsmuster, die bei der Spülung eines Lungenlappens gefunden werden (Bronchoalveoläre Lavage). Das Spektrum in Frage kommender Krankheiten lässt sich in den übrigen Fällen aber häufig zumindest weiter einschränken. Der endobronchiale Ultraschall (EBUS) gestattet die Einschätzung von verdächtigen Lymphknoten oder bronchuswandnahen Strukturen, die ggf. zur Gewebegewinnung punktiert werden können.

Ergänzt wird der Aufenthalt durch eine Auswertung der Anamnese mit den speziellen Fragebögen um weitere Diagnostik in die Wege zu leiten.
Der Rechtsherzkatheter ist der Goldstandard zur Diagnose eines Lungenhochdruckes. Wie weiter oben beschrieben, tritt als Folge vieler Lungengerüsterkrankungen ein Lungenhochdruck auf, der in einigen Fällen ein therapiebedürftiges Ausmaß besitzt. Die Wahl des geeignetsten Medikamentes bestimmt man durch eine in gleicher Sitzung durchgeführte pharmakologische Testung.

In Fällen einer weiterhin unklaren Diagnose lässt sich nach Ausschöpfung aller diagnostischen Methoden (s. o.) eine Diagnosestellung durch Planung einer chirurgische Lungenbiospie herbeiführen. Diese hat die bei weitem beste diagnostische Sensitivität und gestatten die Diagnosestellung in einem Großteil der Fälle. Dieser invasive Eingriff muss solchen Fällen vorbehalten bleiben, in denen sich aus der Diagnose eine therapeutische Konsequenz ergibt. Hier arbeiten wir mit erfahrenen Thoraxchirugien in der Region zusammen.

Therapie

Durch die Umbauvorgänge der Lunge wird der Gasaustausch zunehmend eingeschränkt, wodurch schließlich die zusätzliche Zufuhr von Sauerstoff notwendig wird. Die Sauerstofftherapie wird entweder nur unter Belastung oder in Form der Langzeitsauerstofftherapie (LOT) auch in Ruhe durchgeführt. In Abhängigkeit der funktionellen Einschränkung des Patienten wird eine vorzeitige Berentung notwendig.

Patienten mit einer Lungenfibrose besitzen eine gesteigerte Anfälligkeit gegenüber Infektionen der Atemwege und der Lunge, die frühzeitig und konsequent therapiert werden sollten. Im Rahmen solcher Infekte werden häufig Krankenhausaufenthalte notwendig. Unter Berücksichtigung von Prognose, bisherigem Verlauf, Alter, Begleiterkrankungen und der momentanen Einschränkung besteht die Möglichkeit einer Lungentransplantation. Dieser Eingriff bedeutet nicht unerhebliche Risiken und Anstrengungen, kann aber die Prognose und Lebensqualität von Patienten mit fibrosierenden Lungenerkrankungen in vielen Fällen deutlich verbessern.
Aufgrund der relativen Häufigkeit und des aggressiven Verlaufes besitzt die so genannte Idiopathischen Pulmonalen Fibrose (IPF) einen besonderen Stellenwert unter den fibrosierenden Lungenerkrankungen. Die Lebenserwartung ist bei dieser Form der Lungenfibrose deutlich eingeschränkt. In der Regel spricht die Erkrankung nicht oder nur geringfügig auf eine Therapie an. Vor diesem Hintergrund werden derzeit neue Medikamente im Rahmen klinischer Studien erprobt.

Für Patienten mit einer Idiopathischen Pulmonalen Fibrose (IPF) existiert seit Herbst 2011 die Möglichkeit der Therapie mit Pirfenidon. Auch bei der IPF fanden in der Vergangenheit Kortison und Immunsuppressiva (z. B. Cyclophosphamid und Azathioprin) häufig Anwendung. Eine Ansprache der Erkrankung auf diese Therapie fand sich eher selten und bedeutete meist eine nur vorübergehende Stabilisierung des Verlaufes. Dafür bestand aber die Gefahr von Nebenwirkungen, die insbesondere eine erhöhte Infektneigung und Veränderungen des Zucker-, Knochen- und Muskelstoffwechsels betrafen. Folgen waren daher Diabetes, Osteoporose und Muskelschwäche (Myopathie).

Fibrosierende Lungenerkrankungen gehen mit teils reversiblen und teils mit irreversiblen Umbauvorgängen im Lungengewebe einher. Ziel der Therapie ist daher, die reversiblen Veränderungen rückgängig zu machen und die irreversiblen zu stoppen.

Am häufigsten finden in der Behandlung fibrosierender Lungenerkrankungen Kortisonpräparate Anwendung. Bei bestimmten Formen der Sarkoidose werden diese Medikamente erfolgreich eingesetzt. Bei der exogen allergischen Alveolitis führen sie in den Anfangsstadien zu einer beschleunigten Rückbildung der Veränderungen. Tritt die Lungenfibrose im Rahmen von Erkrankungen aus dem rheumatischen Formenkreis auf, wird häufig die Ergänzung oder der Ersatz der Kortisontherapie mit anderen immunsuppressiven Medikamenten notwendig.

Zusätzlich zur medikamentösen Therapie profitieren alle Patienten von einer Beendigung des Rauchens, da dieses mit einem schnelleren Fortschreiten der Erkrankung assoziiert ist. Des Weiteren sind sich die Experten trotz fehlender Studien bezüglich des Nutzens von körperlichem Training darüber einig, dass regelmäßiges Training die Beschwerdesymptomatik und die Lebensqualität verbessert. Eine Rehamaßnahme zeigt hier deutlich positive Effekte und konnte eine Steigerung der Leistungsfähigkeit nachweisen.

Infekte der Atemwege sollten frühzeitig, und in der Regel antibiotisch behandelt werden. Im Falle einer fehlenden Ansprache wird in der Regel eine stationäre Behandlung erforderlich.

In Abhängigkeit der näheren Umstände sollte bei der Diagnose einer IPF die Auseinandersetzung mit den Möglichkeiten und Risiken einer Lungentransplantation erfolgen, um beispielsweise notwendige Voruntersuchungen frühzeitig durchführen zu können. Aufgrund der schlechten Prognose der IPF wurden in der jüngeren Vergangenheit alternative Behandlungsansätze entwickelt. Dazu wurden und werden Studien durchgeführt.

In den letzten Jahren wurden viele neue Erkenntnisse zur Entstehung einer IPF gewonnen. Hieraus neue Therapieansätze zu entwickeln und den Patienten anbieten zu können, wird eine Herausforderung der nächsten Jahre sein.

Prognose

Der natürliche Verlauf fibrosierender Lungenerkrankungen ist in Abhängigkeit der zugrunde liegenden Form durchaus unterschiedlich. Spontane Besserungen oder sogar eine vollständige Rückbildung werden bei einem Teil der Patienten mit einer Sarkoidose beobachtet.

Ist die Erkrankung durch Schadstoffe (z. B. Tabakrauch bei der respiratorischen Bronchiolitis, RB-ILD) oder Allergene (z. B. Vogelfedern bei der exogen-allergischen Alveolitis) ausgelöst, bildet sich in frühen Stadien die Erkrankung unter Meidung des auslösenden Stoffes zurück. Andere Formen sprechen auf eine Therapie mit Cortison an (ggf. in Verbindung mit weiteren immunsuppressiven Substanzen) an.

Eine vollständige Rückbildung unter der Therapie wird beispielsweise bei der kryptogen organisierende Pneumonie beobachtet (COP, oder BOOP für Bronchiolitis obliterans organizing Pneumonia).Bei den anderen Formen überwiegt ein langsames Voranschreiten der Erkrankung.